Nowe odkrycia w leczeniu raka przełyku – terapia łączona i rola ctDNA

Jak nowe odkrycia wpływają na leczenie OSCC?

Rak przełyku, szczególnie typ płaskonabłonkowy (OSCC), stanowi poważne zagrożenie zdrowotne na całym świecie. Najwyższą zachorowalność obserwuje się w Azji Wschodniej, gdzie OSCC jest dominującym podtypem histologicznym. Standardem leczenia miejscowo zaawansowanego, resekcyjnego OSCC jest neoadjuwantowa chemioradioterapia (nCRT) z następową operacją, co poprawia przeżycie w porównaniu z samą operacją. Jednak badania JCOG1109 i CMISG-1701 nie wykazały znaczącej poprawy w zakresie całkowitego przeżycia (OS) przy zastosowaniu nCRT w porównaniu z neoadjuwantową chemioterapią (nCT), mimo lepszej lokalnej kontroli guza. Sugeruje to, że udoskonalenie leczenia systemowego może poprawić długoterminowe przeżycie.

W Azji Wschodniej szeroko stosowana jest nCT, która wykazuje znaczące korzyści, szczególnie u pacjentów z przerzutami do wielu węzłów chłonnych, gdzie radioterapia nie jest możliwa. Pojawienie się immunoterapii zrewolucjonizowało podejście do leczenia raka przełyku. Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego (ICIs), takie jak przeciwciała anty-PD-1/PD-L1, okazały się skuteczne w leczeniu zaawansowanego lub przerzutowego raka przełyku. Dlatego połączenie ICIs z nCT może poprawić wyniki leczenia systemowego.

Wcześniejsze badania wykazały, że schemat łączący nCT z niwolumabem (przeciwciałem anty-PD-1) poprawił wskaźniki całkowitej odpowiedzi patologicznej (pCR) i wydłużył OS w resekcyjnym niedrobnokomórkowym raku płuca. W raku przełyku skuteczność neoadjuwantowej immunoterapii (nIT) jest nadal badana. Wstępne badania wykazały obiecujące wyniki, a badanie NICE (faza 2) pokazało dwuletnie OS i PFS na poziomie odpowiednio 78,1% i 67,9%. Badanie ESCORT-NEO/NCCES01 wykazało istotnie wyższe wskaźniki pCR w grupach z ICI plus nCT (28,0% i 15,4%) w porównaniu z samą nCT (4,7%).

Zdolność przewidywania skuteczności terapii neoadjuwantowej i szybkiego wykrywania nawrotów mogłaby poprawić wskaźniki przeżycia. Monitorowanie minimalnej choroby resztkowej (MRD) poprzez krążący DNA guza (ctDNA) zostało powiązane z wczesnym nawrotem i gorszym rokowaniem w różnych typach nowotworów. W raku przełyku pacjenci z wykrywalnym ctDNA po chemioradioterapii wykazywali znacznie zmniejszone PFS i pogorszone OS.

Jak zaprojektowano badanie dotyczące nowatorskich terapii?

Na podstawie powyższych odkryć, autorzy rozpoczęli dwuramienne, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie fazy 2, porównujące skuteczność leczenia systemowego łączącego nCT z immunoterapią w porównaniu z samą nCT u pacjentów z OSCC. Przeprowadzili również analizy eksploracyjne w celu zbadania monitorowania dynamiki ctDNA jako biomarkera systemowego do oceny odpowiedzi patologicznej i przewidywania wyników przeżycia.

W badaniu uczestniczyło 90 pacjentów z pięciu szpitali w Chinach. Kwalifikujący się uczestnicy byli w wieku od 18 do 75 lat, z rozpoznaniem OSCC w stadium II-III w jamie klatki piersiowej, z histologicznie potwierdzonym rozpoznaniem. Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 2:1 do grupy niwolumab plus chemioterapia (ramię A, grupa Nivo + chemo) lub placebo plus chemioterapia (ramię B, grupa kontrolna), a następnie poddani minimalnie inwazyjnej ezofagektomii (MIE).

W ramieniu A (grupa Nivo + chemo) podawano dożylnie ustaloną dawkę 360 mg niwolumabu w dniu 1, a następnie cisplatynę (80 mg/m², Pfizer) i paklitaksel (175 mg/m², Bristol Myers Squibb) w dniu 2. W ramieniu B (grupa kontrolna) pacjenci otrzymywali cisplatynę i paklitaksel w takich samych dawkach jak w grupie Nivo + chemo. Zgodnie z protokołem, wszyscy włączeni pacjenci mieli otrzymać dwa cykle terapii neoadjuwantowej, a następnie przejść MIE po okresie oczekiwania od czterech do sześciu tygodni. Wszystkie procedury MIE przeprowadzono przy użyciu techniki ezofagektomii trójstopniowej McKeown (nacięcia szyjne, klatki piersiowej i jamy brzusznej) z kompleksową dyssekcją węzłów chłonnych dwupolową obejmującą śródpiersie i górną część jamy brzusznej. Dodatkowo wykonano dyssekcję szyjnych węzłów chłonnych w przypadku guzów zlokalizowanych w górnej jednej trzeciej przełyku piersiowego.

Po MIE, u pacjentów bez pCR zastosowano adjuwantową immunoterapię. Schemat obejmował dawkę 240 mg niwolumabu co dwa tygodnie przez szesnaście tygodni, a następnie 480 mg co cztery tygodnie do progresji choroby, niedopuszczalnej toksyczności lub jednego roku po operacji (łącznie szesnaście dawek).

Pierwszorzędowym punktem końcowym był wskaźnik pCR, definiowany jako brak jakichkolwiek żywotnych komórek nowotworowych zarówno w pierwotnym miejscu guza, jak i w pobranych węzłach chłonnych po leczeniu neoadjuwantowym. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały współczynnik resekcji R0, który wskazuje na brak żywotnego guza na marginesach resekcji proksymalnej, dystalnej lub obwodowej; przeżycie wolne od zdarzeń (EFS), czas od randomizacji do wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia, takiego jak zgon, progresja choroby i dodanie nowych terapii; przeżycie wolne od choroby (DFS), czas od operacji do nawrotu choroby; oraz OS, czas od randomizacji do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Dodatkowymi drugorzędowymi punktami końcowymi było występowanie działań niepożądanych związanych z leczeniem (AEs). Nasilenie reakcji niepożądanych, z wyjątkiem tych związanych z operacją, oceniano przy użyciu kryteriów National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTC AE v5.0). Ponadto oceniano biomarkery, w tym ekspresję PD-L1 i MRD w mikrośrodowisku guza i próbkach krwi obwodowej, aby skorelować je z wynikami klinicznymi.

Próbki guza do sekwencjonowania całego eksomu (WES) pobrano poprzez biopsję endoskopową pierwotnej zmiany nowotworowej przełyku przed rozpoczęciem leczenia neoadjuwantowego. Do badania włączono tylko próbki z zawartością komórek nowotworowych ≥ 30%. Genomowy DNA (gDNA) ekstrahowano z próbek tkanki guza utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie (FFPE) przy użyciu zestawu MagPure FFPE DNA/RNA LQ (Magen, Guangzhou, Chiny). Genomowy DNA z krwi obwodowej ekstrahowano również z próbek krwi pełnej obwodowej z antykoagulantem EDTA lub próbek kożuszka leukocytarnego przy użyciu zestawu MagPure Universal DNA Kit (Magen, Guangzhou, Chiny), zgodnie z instrukcjami producenta.

Próbki krwi obwodowej (około 20 ml) pobrano w każdym zdefiniowanym punkcie czasowym przy użyciu probówek Cell-Free DNA BCT (Streck, La Vista, NE, USA). DNA pochodzące z osocza (cfDNA) ekstrahowano przy użyciu zestawu QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit (Qiagen). Po ocenie jakości próbki cfDNA poddano badaniu PROPHET (Patient-specific pROgnostic and Potential tHErapeutic marker Tracking) w celu wykrycia MRD. Sekwencjonowanie o wysokiej głębokości oparte na unikalnym identyfikatorze molekularnym (UMI) przeprowadzono na platformie NovaSeq 6000 firmy Illumina w San Diego, CA, USA, z protokołem sekwencjonowania określającym odczyty paired-end 2 × 151 bp, dążąc do surowej głębokości sekwencjonowania 100 000x dla spersonalizowanych paneli.

Wszystkie procedury pobierania próbek były zgodne ze standardowymi protokołami klinicznymi, a przed pobraniem próbek uzyskano pisemną świadomą zgodę.

Jakie są kluczowe wyniki kliniczne eksperymentu?

Wyniki kliniczne badania pokazały, że pierwszorzędowy punkt końcowy, różnica w częstości pCR między dwiema grupami, nie była statystycznie istotna (15% vs 13,3%, P = 0,832). Wskaźnik pCR w grupie Nivo + chemo był zgodny z tym, co zaobserwowano w grupie ICIs plus TP (paklitaksel plus cisplatyna) w badaniu ESCORT-NEO. Ograniczony dwucyklowy schemat leczenia przedoperacyjnego, wybrany ze względów bezpieczeństwa, mógł przyczynić się do niższego wskaźnika pCR w porównaniu z badaniami stosującymi trzy do czterech cykli. Ponadto wybór schematu kombinacji nCT jest kluczowy; nab-TP, preferowany ze względu na rozpuszczalność i zmniejszone ryzyko reakcji alergicznych, wykazał wyższe wskaźniki pCR niż TP zarówno w badaniu ESCORT-NEO (28,0% vs 15,4%), jak i w innych analizach retrospektywnych (36,7% vs 21,4%, P = 0,018).

Wskaźnik pCR w grupie kontrolnej wynosił 13,3%, co jest wyższe niż w innych badaniach wykorzystujących ten sam schemat TP, prawdopodobnie ze względu na małą wielkość próby (n = 30) i zastosowanie wyższej dawki cisplatyny (80 mg/m²) niż jest typowe dla populacji azjatyckich. Chociaż zwiększenie dawki nCT może podnosić wskaźniki pCR, zwiększa również ryzyko działań niepożądanych związanych z leczeniem wynikających z skumulowanej toksyczności, a dokładny mechanizm leżący u podstaw obserwowanego wzrostu pozostaje niejasny.

Wskaźnik resekcji R0 był porównywalny w obu grupach (Nivo + chemo vs. chemo, 96,4% vs. 96,6%, P = 1). Pooperacyjne ocena węzłów chłonnych wykazała znacznie wyższy odsetek negatywnych węzłów chłonnych w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z grupą kontrolną (69,1% vs. 43,3%, P = 0,021).

W grupie kontrolnej wszyscy pacjenci przystąpili do operacji, podczas gdy w grupie Nivo + Chemo 55 pacjentów (91,7%) przeszło zabiegi chirurgiczne. Mediana czasu między zakończeniem terapii neoadjuwantowej a operacją wynosiła 33 dni, z przedziałem międzykwartylowym od 31 do 35 dni. Szacowana utrata krwi śródoperacyjnej była niższa w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z grupą kontrolną (74,62 ± 38,17 ml vs. 117,86 ± 88,42 ml, P = 0,003). Nie było różnic między grupami w czasie trwania operacji, długości pobytu w szpitalu po operacji lub liczbie pobranych węzłów chłonnych (wszystkie P > 0,05). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 20 pacjentów (36,4%) w grupie Nivo + Chemo i 8 pacjentów (26,7%) w grupie kontrolnej. Jeden pacjent z każdej grupy zmarł w okresie okołooperacyjnym (w ciągu 30 dni po operacji) z powodu ciężkich infekcji.

U pacjentów, którzy nie osiągnęli pCR, zastosowano adjuwantową monoterapię niwolumabem zgodnie z protokołem badania. W grupie Nivo + Chemo 54,3% (25 z 46) ukończyło terapię adjuwantową, otrzymując średnio 11,7 cykli. W grupie kontrolnej 57,7% (15 z 26) ukończyło leczenie, średnio 12,9 cykli. Pacjenci, którzy ukończyli terapię adjuwantową, osiągnęli lepsze DFS niż ci, którzy przerwali leczenie (P < 0,0001, HR, 10,62, 95% CI, 4,39 do 25,72). Jednak nie było istotnej różnicy w DFS między tymi, którzy ukończyli terapię adjuwantową, a tymi, którzy osiągnęli pCR (P > 0,05, HR, 2,02, 95% CI, 0,27 do 15,05).

Mediana czasu obserwacji wynosiła 24,9 miesiąca (przedział międzykwartylowy: 22,8 do 26,7 miesięcy). Do momentu odcięcia danych zarejestrowano łącznie 36 zdarzeń, w tym 23 zdarzenia w grupie Nivo + Chemo i 13 w grupie kontrolnej. Wystąpiły 22 przypadki nawrotu choroby (14 w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z 8 w grupie kontrolnej) i 14 zgonów (8 w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z 6 w grupie kontrolnej). Mediana EFS została osiągnięta w grupie kontrolnej (27,43 miesiąca), ale nie zaobserwowano znaczącej przewagi w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z grupą kontrolną pod względem EFS, DFS lub OS. Ogólne dwuletnie wskaźniki EFS, DFS i OS wynosiły 63,11%, 65,54% i 83,32% w grupie Nivo + Chemo, w porównaniu z 60,47%, 58,56% i 79,4% w grupie kontrolnej.

Czy ctDNA może pełnić rolę precyzyjnego biomarkera?

W analizie ctDNA zebrano i zsekwencjonowano łącznie 324 próbki krwi od 65 pacjentów w celu oceny potencjału prognostycznego MRD opartego na ctDNA. Cechy demograficzne i wyjściowe cechy kliniczne, takie jak wiek, płeć i stadium TNM, były podobne między grupą ocenianą pod kątem ctDNA a populacją intention-to-treat (ITT) (P > 0,05). Liczba próbek krwi zebranych w każdym punkcie czasowym, w tym na początku badania (przed leczeniem neoadjuwantowym), po terapii neoadjuwantowej, w punkcie landmark po operacji (w ciągu 2 miesięcy po operacji) i podczas obserwacji, wynosiła odpowiednio 64, 63, 43 i 154. Analiza WES próbek biopsyjnych wyróżniła TP53 jako najczęściej zmutowany gen u pacjentów z OSCC, co było zgodne z wcześniejszymi badaniami. Do śledzenia MRD opartego na ctDNA wybrano 2 533 warianty do zaprojektowania spersonalizowanych paneli, z czego większość (2 139 lub 84,4%) stanowiły mutacje specyficzne dla pacjenta.

Początkowo wszyscy pacjenci (100%) mieli pozytywny wynik ctDNA. Poziomy ctDNA korelowały z rozmiarem pierwotnych guzów na początku badania (R = 0,29, P = 0,029). Jednakże nie zaobserwowano istotnych różnic w poziomach ctDNA wśród pacjentów z różnymi stadiami klinicznymi TNM, statusem pCR lub grupami stopnia regresji guza (wszystkie P > 0,05), co wskazuje, że wyjściowy status ctDNA nie był predyktorem odpowiedzi patologicznej.

Zbadano następnie związek między przedoperacyjnym MRD opartym na ctDNA a odpowiedzią patologiczną. Wszyscy pacjenci (11/11, 100%), którzy osiągnęli pCR, mieli niewykrywalne poziomy ctDNA, podczas gdy 25% (13/52) tych, którzy nie osiągnęli pCR, wykazało pozytywny wynik ctDNA, chociaż różnica ta nie była statystycznie istotna (P = 0,1). Przedoperacyjny status ctDNA wykazał silny związek z różnymi grupami TRG (P = 6,2e-4). Frakcja ctDNA w punkcie czasowym przedoperacyjnym znacząco wzrastała wraz z wyższymi poziomami TRG (P = 0,016).

Nie zaobserwowano różnicy w przeżyciu między pacjentami, którzy osiągnęli pCR, a tymi, którzy go nie osiągnęli, zarówno w populacji ocenianej pod kątem ctDNA, jak i ITT. Jednakże pacjenci z wykrywalnym przedoperacyjnym ctDNA mieli znacznie gorsze DFS (P < 0,001; HR, 4,29, 95% CI, 1,68 do 10,93) i wykazywali tendencję do gorszego OS (P = 0,097; HR, 3,31, 95% CI, 0,74 do 14,84). Wśród pacjentów, którzy nie osiągnęli pCR, ci z pozytywnym przedoperacyjnym ctDNA również mieli znacznie gorsze DFS (P = 0,0041). Podobny trend zaobserwowano również dla OS (P = 0,25).

Zbadano również związek między przedoperacyjnym statusem ctDNA a wynikami patologicznymi. Pacjenci z wykrywalnym przedoperacyjnym ctDNA prezentowali głównie zaawansowane stadia ypT (III) i ypN (II/III), co sugerowało obecność MRD u tych pacjentów. Ani status pCR, ani TRG nie wykazały istotnego związku z modalnością leczenia przy porównaniu grupy Nivo + chemo z grupą kontrolną. Wskaźnik negatywności MRD był znacznie wyższy w grupie Nivo + Chemo w porównaniu z grupą kontrolną (89% vs. 62,5%, P = 0,02).

W analizie landmark ctDNA zebrano łącznie 43 próbki osocza w ciągu dwóch miesięcy po resekcji R0, służące jako punkt czasowy landmark do analizy; 11 z nich (25,6%) miało pozytywny wynik ctDNA. Pacjenci bez pCR i z TRG4 mieli wyższą częstość występowania pozytywnego landmark MRD i podwyższone poziomy ctDNA. Pacjenci z pozytywnym landmark ctDNA wykazywali znacznie gorsze DFS (P < 0,001; HR, 10,89, 95% CI, 3,22 do 36,83) i OS (P < 0,001). Wśród pacjentów bez pCR, ci z pozytywnym landmark ctDNA mieli znacznie gorsze DFS (P < 0,001) i OS (P = 0,0032). Status landmark ctDNA został potwierdzony jako niezależny czynnik prognostyczny dla DFS (P < 0,001), nawet po uwzględnieniu klinicznych czynników zakłócających. Status landmark ctDNA miał wyższą negatywną wartość predykcyjną (0,88 vs 0,8) i pozytywną wartość predykcyjną (0,73 vs 0,62) niż przedoperacyjny status ctDNA w przewidywaniu nawrotu, wskazując go jako precyzyjny biomarker prognostyczny DFS.

Pacjenci z pozytywnym landmark MRD mieli głównie stadia ypTNM III/IV (P < 0,001), co sugerowało wyższe prawdopodobieństwo rezydualnego MRD pomimo operacji. Następnie sklasyfikowano pacjentów na trzy grupy na podstawie zmian w statusie ctDNA od przedoperacyjnego do landmark: konsekwentnie negatywny (n = 31), przekształcony na pozytywny (n = 4) i konsekwentnie pozytywny (n = 7). Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci z konsekwentnie negatywnym ctDNA wykazywali najlepsze rokowanie zarówno dla DFS (P < 0,0001), jak i OS (P < 0,0001) niż ci z przekształconym na pozytywny i konsekwentnie pozytywnym statusem ctDNA, z których większość była w stadiach ypTNM III/IV (P < 0,0001). Odkrycia te podkreślają znaczącą wartość prognostyczną oceny landmark ctDNA.

Następnie rozszerzono spersonalizowany panel MRD o próbki krwi pobrane po operacji w celu ciągłego monitorowania. Przeanalizowano pacjentów zarówno z próbkami landmark, jak i follow-up, uzyskując 149 próbek podłużnych od 43 osób. Każdy pacjent z pozytywnym wynikiem MRD w dowolnym momencie po operacji został sklasyfikowany jako longitudinalnie MRD pozytywny. Wykres typu swimmer plot ilustruje schematy leczenia, statusy ctDNA w czasie i wyniki nawrotu dla każdego pacjenta. Trzynastu pacjentów miało pozytywny wynik longitudinalnego MRD, wśród nich 10 miało nawrót. Z kolei spośród 30 pacjentów, którzy konsekwentnie mieli negatywny wynik longitudinalnego ctDNA, tylko u 1 wystąpił nawrót. Pacjenci z pozytywnym statusem longitudinalnego ctDNA mieli gorsze DFS (P < 0,0001; HR, 19,65, 95% CI, 4,26 do 90,58) i OS (P = 0,0032) w porównaniu z tymi z negatywnym statusem longitudinalnego ctDNA. Status longitudinalnego ctDNA był niezależnie związany z DFS po uwzględnieniu innych zmiennych klinicznych.

Jakie wnioski płyną z połączenia immunoterapii z chemioterapią?

Neoadjuwantowa immunoterapia okazała się skuteczna w różnych nowotworach, a jej rola w OSCC ewoluuje od leczenia drugiej linii do leczenia pierwszej linii. To badanie oceniło okołooperacyjny niwolumab w połączeniu z chemioterapią, potwierdzając wykonalność i bezpieczeństwo, jednocześnie znacząco zwiększając wyczyszczenie ctDNA. Jest to pierwsze badanie oceniające ten schemat w miejscowo zaawansowanym OSCC przy jednoczesnym zastosowaniu wykrywania MRD opartego na ctDNA do monitorowania skuteczności terapii adjuwantowej.

Chociaż wskaźnik pCR służy jako cenny krótkoterminowy wskaźnik, jego zdolność do przewidywania długoterminowych korzyści w zakresie przeżycia jest nadal niepewna. Badania takie jak CMISG-1701 i JCOG1109 pokazały, że wyższe wskaźniki pCR po grupie nCRT nie korelują koniecznie z poprawą OS. W tym badaniu nie zaobserwowano istotnych różnic w dwuletnim OS, EFS lub DFS między dwiema grupami, prawdopodobnie z powodu podobnych wyników patologicznych i zastosowania adjuwantowej immunoterapii u pacjentów, którzy nie osiągnęli pCR. Wyniki, zgodne z badaniem Checkmate577, pokazały dłuższe DFS u pacjentów, którzy ukończyli terapię adjuwantową (HR, 10,62; 95% CI, 4,39 do 25,72), przy czym progresja choroby była głównym powodem przerwania leczenia (59,4%, 19/32). Dodatkowo zaobserwowano, że pacjenci w grupie kontrolnej, którzy ukończyli terapię adjuwantową, mieli lepsze wyniki DFS w porównaniu z tymi w grupie Nivo + chemo. Może to być spowodowane opornością na leczenie wynikającą z wcześniejszego podania immunoterapii, po deplecji komórek immunologicznych guza.

Radykalna resekcja chirurgiczna pozostaje ostateczną metodą potwierdzenia resztkowego guza, podczas gdy zarówno MIE, jak i otwarta resekcja wiążą się ze znaczącymi zmianami anatomicznymi i rekonstrukcjami. Dokładne przewidywanie regresji guza przed operacją może kierować leczeniem i pomóc zachować jakość życia pacjentów z rakiem. Biopsja płynna, poprzez dynamiczne monitorowanie ctDNA, oferuje obiecujące rozwiązanie. W tym badaniu metoda PROPHET, która wcześniej wykazała lepszą czułość i zdolność prognostyczną w porównaniu z analizami opartymi na stałych panelach, osiągnęła 100% wskaźnik pozytywności ctDNA-MRD na początku badania. W ocenach przedoperacyjnych ctDNA odnotowano wyższy wskaźnik wyczyszczenia ctDNA w grupie Nivo + chemo (89% vs 62,5%). Jednak tylko 22% (11/50) pacjentów z negatywnym przedoperacyjnym MRD z powodzeniem osiągnęło pCR. Immunoterapia indukuje specyficzną odpowiedź immunologiczną guza, która może przyczyniać się do eliminacji komórek nowotworowych i ich supresji. Sugeruje to, że terapia neoadjuwantowa może eliminować ukryte ogniska nowotworowe w krążeniu, podczas gdy pierwotne ogniska guza mogą nie rozprzestrzeniać komórek nowotworowych. Interesujące jest to, że w małej kohorcie pacjentów z OSCC leczonych anty-PD-L1 lub placebo w połączeniu z TP, wszyscy pacjenci z negatywnym wynikiem MRD osiągnęli pCR (10/10), co było znacznie wyższe niż w obecnym badaniu (100% vs 22%). Dlatego zdolność ctDNA do przewidywania pCR zasługuje na dalsze badania.

Podsumowanie

Badanie kliniczne skupiło się na ocenie skuteczności połączenia immunoterapii (niwolumab) z chemioterapią w leczeniu raka płaskonabłonkowego przełyku (OSCC). Pomimo że nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości całkowitej odpowiedzi patologicznej między grupami, terapia łączona wykazała wyższy odsetek negatywnych węzłów chłonnych. Znaczącym odkryciem było potwierdzenie roli ctDNA jako precyzyjnego biomarkera w monitorowaniu skuteczności leczenia i prognozowaniu nawrotów. Pacjenci z wykrywalnym ctDNA mieli gorsze rokowanie, a status ctDNA okazał się niezależnym czynnikiem prognostycznym. Badanie wykazało, że połączenie immunoterapii z chemioterapią jest bezpieczne i wykonalne, a monitorowanie ctDNA może znacząco poprawić skuteczność leczenia OSCC.