Ekspresja MHC-II nie przewiduje odpowiedzi na immunoterapię w pMMR CRC

Czy ekspresja MHC klasy II może przewidzieć odpowiedź na immunoterapię w raku jelita grubego?

Badanie ANICCA-Class II jako pierwsze prospektywnie oceniło wartość predykcyjną ekspresji MHC klasy II na komórkach nowotworowych (tsMHC-II) w selekcji pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego z prawidłową naprawą niedopasowań (pMMR CRC) do leczenia inhibitorem PD-1. Wyniki jednoznacznie wskazują, że tsMHC-II nie jest użytecznym biomarkerem stratyfikacyjnym dla monoterapii anty-PD-1 w tej populacji pacjentów. Badanie opublikowane w Journal for ImmunoTherapy of Cancer dostarcza również istotnych danych dotyczących wpływu przerzutów do wątroby na skuteczność immunoterapii.

Dotychczas jedynym biomarkerem diagnostycznym opartym na biopsji, który wydawał się segregować pacjentów z przerzutowym pMMR CRC pod względem wyniku leczenia inhibitorami punktów kontrolnych, był immunoscore-immune checkpoint (IS-IC), zastosowany retrospektywnie w badaniu AtezoTRIBE. Badacze z ANICCA-Class II postanowili zbadać, czy IS-IC może mieć również wartość predykcyjną dla wyniku leczenia monoterapią inhibitorem punktów kontrolnych.

Dlaczego poszukiwanie biomarkerów w pMMR CRC jest tak istotne?

Interferon gamma (IFN-γ) produkowany przez limfocyty T infiltrujące guz odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi na terapię anty-PD-1. Szereg biomarkerów kwantyfikuje poziomy IFN-γ w mikrośrodowisku guza i przewiduje skuteczność blokady punktów kontrolnych immunologicznych. Analiza obejmująca wiele typów nowotworów wykazała, że część pacjentów z nowotworami o niskim obciążeniu mutacyjnym (TMB), ale wysokiej ekspresji 18-genowej sygnatury zapalnej obejmującej kluczowe geny odpowiadające na IFN-γ (w tym PD-L1, CXCL9, STAT1 i dwa geny MHC klasy II), może odnieść korzyść z blokady punktów kontrolnych immunologicznych.

Większość komórek nabłonkowych nie wykazuje konstytutywnej ekspresji MHC klasy II, ale może być do tego indukowana przez IFN-γ poprzez aktywację transkrypcyjną CIITApIV. W modelach mysich raka płuca nowotwory, w których komórki rakowe mogą być indukowane do ekspresji tsMHC-II przez IFN-γ, odpowiadają na anty-PD-1, podczas gdy guzy z komórkami nieindukowalnymi nie wykazują takiej odpowiedzi. Wyciszenie CIITA specyficzne dla komórek nowotworowych w guzach indukowalnych częściowo odwraca odpowiedź na anty-PD-1, natomiast nadekspresja CIITA w guzach nieindukowalnych uwrażliwia te nowotwory na anty-PD-1.

Jak zaprojektowano badanie ANICCA-Class II?

ANICCA-Class II było jednoramiennym, otwartym, wieloośrodkowym badaniem fazy II (ISRCTN40245896; NCT03981146), rekrutującym pacjentów z dziewięciu szpitali w Wielkiej Brytanii między sierpniem 2019 a wrześniem 2021. Badanie wykorzystywało bayesowski adaptacyjny projekt fazy II z planowaną analizą przejściową po osiągnięciu przez 18 pacjentów 27 tygodni obserwacji.

Do badania kwalifikowano pacjentów z histologicznie potwierdzonym miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem jelita grubego z mikrosatelitarną stabilnością (MSS) i ekspresją MHC klasy II >1% potwierdzoną centralnie metodą immunohistochemiczną. Wszyscy pacjenci ukończyli wszystkie standardowe linie terapii, mieli jednowymiarowo mierzalną chorobę według kryteriów RECIST v1.1, stan sprawności ECOG 0-2 i byli w wieku ≥18 lat. Pierwotnie planowano próg selekcyjny >50% tsMHC-II, jednak podczas przesiewu okazało się, że tacy pacjenci są niezwykle rzadcy, prawdopodobnie ze względu na silny efekt prognostyczny wysokiej ekspresji MHC klasy II.

Niwolumab podawano dożylnie w dawce 480 mg co 4 tygodnie przez maksymalnie 2 lata lub do progresji choroby, wycofania zgody lub nieakceptowalnej toksyczności. Pierwszorzędowym punktem końcowym była trwała korzyść kliniczna (DCB), definiowana jako brak progresji choroby przy trzecim badaniu CT/MRI od rozpoczęcia leczenia (około 27 tygodni) lub przy dowolnym badaniu po 27 tygodniach wykazującym brak progresji zgodnie z RECIST v1.1.

Jaką częstość występowania tsMHC-II wykryto w populacji przesiewowej?

Spośród 464 przeskanowanych pacjentów z przerzutowym pMMR CRC, którzy nie odpowiedzieli na wszystkie standardowe linie terapii, u 444 (97,42%) udało się pomyślnie określić status tsMHC-II. Analiza częstości występowania tsMHC-II ujawniła, że 13,1% (58/444) nowotworów wykazywało tsMHC-II >1%, 8,8% (39/444) miało tsMHC-II ≥5%, a zaledwie 0,7% (3/444) przekroczyło próg >50%. Te dane potwierdzają, że wysoka ekspresja tsMHC-II jest rzadka w zaawansowanym pMMR CRC, co prawdopodobnie odzwierciedla silny efekt prognostyczny wysokiej ekspresji MHC klasy II.

Do badania zakwalifikowano ostatecznie 35 pacjentów, z czego 65,7% (23/35) miało tsMHC-II ≥5%. Mediana wieku uczestników wynosiła 63 lata (zakres 37-81), 54,3% stanowili mężczyźni, u 31,4% stan sprawności ECOG był <1, a 62,9% (22/35) miało przerzuty do wątroby w momencie włączenia do badania. W czasie zamknięcia danych (październik 2025) odnotowano 29 zgonów spośród 35 uczestników, przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 24,4 miesiąca.

Czy tsMHC-II przewiduje odpowiedź na niwolumab w pMMR CRC?

Wyniki badania jednoznacznie wskazują, że tsMHC-II nie jest użytecznym biomarkerem stratyfikacyjnym dla monoterapii anty-PD-1 w zaawansowanym pMMR CRC. Analiza przejściowa, oparta na wskaźniku DCB w 27. tygodniu, wykazała, że badanie powinno zakończyć rekrutację wcześnie z powodu braku skuteczności – tylko 2 z 18 pacjentów osiągnęło DCB, co dało prawdopodobieństwo 0,95, że prawdziwy wskaźnik DCB był mniejszy niż 30%.

W analizie końcowej tylko 3 z 35 uczestników osiągnęło DCB (8,6%), co dało oszacowanie prawdziwego wskaźnika DCB na poziomie 11% (95% CrI: 3%-22%) i prawdopodobieństwo 0,002, że prawdziwy wskaźnik DCB był większy lub równy 30% – znacznie poniżej wymaganego progu 0,5 dla dalszych badań. Nie było również dowodów, że selekcja wyższego punktu odcięcia tsMHC-II (≥5%, obejmującego 65,7% populacji leczonej) była bardziej użyteczna w przewidywaniu odpowiedzi guza na niwolumab lub czasu stabilizacji choroby – wskaźnik DCB u uczestników z tsMHC-II ≥5% wynosił 8,7% (2/23).

“Nie ma dowodów, że tsMHC-II jest użytecznym czynnikiem stratyfikacyjnym dla pacjentów z zaawansowanym pMMR CRC otrzymujących monoterapię anty-PD-1, w tym przy bardziej rygorystycznym punkcie odcięcia tsMHC-II ≥5%” – konkludują autorzy badania.

Dlaczego przerzuty do wątroby mają tak istotny wpływ na wyniki?

Najważniejszym odkryciem badania ANICCA-Class II jest dramatyczna różnica w wynikach leczenia między pacjentami z przerzutami do wątroby a tymi bez zajęcia wątroby. Wszyscy trzej uczestnicy z DCB nie mieli przerzutów do wątroby w momencie leczenia – wskaźnik DCB wynosił 23,1% (3/13) u pacjentów bez przerzutów do wątroby versus 0% (0/22) u pacjentów z przerzutami do wątroby. Spośród 13 uczestników bez przerzutów do wątroby tylko jeden miał przerzuty do płuc, trzech miało zajęcie otrzewnej, a siedmiu miało przerzuty do nadnerczy, kości, śledziony lub tkanek miękkich.

U pacjentów bez przerzutów do wątroby 46,2% (6/13) miało stabilną chorobę w czasie pierwszego badania CT (około 9. tygodnia leczenia) w porównaniu z 18,2% (4/22) tych z przerzutami do wątroby. Zarówno PFS, jak i OS były istotnie większe u pacjentów bez zajęcia wątroby. Dla uczestników z aktywnymi przerzutami do wątroby 18-tygodniowe PFS wynosiło 17,1% (95% CI: 4,8%-35,7%), a żaden uczestnik z przerzutami do wątroby nie był obserwowany do 27. tygodnia lub dłużej. Dla uczestników bez przerzutów do wątroby 18-tygodniowe PFS wynosiło 30,8% (95% CI: 9,5%-55,4%), 27-tygodniowe i 36-tygodniowe PFS również wynosiło 30,8%, a 45-tygodniowe PFS wynosiło 15,4% (95% CI: 2,5%-38,8%).

Te dane są zgodne z niedawno opublikowanymi wynikami wskazującymi na słabe wyniki blokady punktów kontrolnych immunologicznych u pacjentów z pMMR CRC z aktywnymi przerzutami do wątroby. W badaniu wykorzystującym regorafenib w połączeniu z niwolumabem lub ipilimumabem współczynnik hazardu PFS dla pacjentów z przerzutami do wątroby versus bez przerzutów do wątroby wynosił 3,68. 2-miesięczny wskaźnik odpowiedzi narządowo-specyficznej dla pacjentów z chorobą ograniczoną do wątroby wynosił 0%, z progresją choroby u 93,9%, podczas gdy dla przerzutów do płuc wskaźnik odpowiedzi wynosił 25%.

Czy immunoscore-immune checkpoint może stratyfikować pacjentów?

W analizach dodatkowych badacze zbadali potencjalną moc predykcyjną IS-IC. Spośród 35 uczestników, 25 miało określony wynik IS-IC na koniec badania, z czego 8 (32,0%) miało wysoki IS-IC – identycznie jak proporcja z wysokim IS-IC w badaniu AtezoTRIBE. W ANICCA-Class II nie było różnicy w procentowej ekspresji tsMHC-II według kategoryzacji IS-IC – mediana ekspresji tsMHC-II wynosiła 4% (2%-30%) u uczestników z wysokim IS-IC i 5% (2%-50%) u tych z niskim IS-IC.

Uczestnicy z wysokim IS-IC wykazywali większą gęstość komórek CD8+ niż ci z niskim IS-IC (p<0,0001). Dodatkowo wysoki IS-IC korelował ze zwiększoną gęstością komórek PD-L1+ w obrębie całego guza w porównaniu z niskim IS-IC (p=0,0341). Kluczowy wskaźnik określający IS-IC, indeks bliskości centrowany na CD8 (20 μm), wykazał, że uczestnicy z wysokim IS-IC mieli większy odsetek komórek CD8+ w promieniu 20 μm od komórki PD-L1+ (p<0,0017) w porównaniu z tymi z niskim IS-IC. Te korelaty komórkowe gęstości, interakcji i bliskości są takie same jak obserwowane w zestawach danych AtezoTRIBE.

Jednak kluczowe jest to, że nie było dowodów, aby kategoria IS-IC przewidywała czas leczenia, PFS lub głębokość odpowiedzi u uczestników z pMMR CRC leczonych monoterapią niwolumabem. Chociaż liczby są ograniczone, nie ma dowodów, że uczestnicy z wysokim IS-IC bez aktywnych przerzutów do wątroby odnoszą szczególną korzyść z niwolumabu. Wizualna inspekcja wykresów nie sugeruje, że IS-IC użytecznie stratyfikuje pacjentów pod względem korzyści z monoterapii anty-PD-1, w przeciwieństwie do tych leczonych blokowaniem punktów kontrolnych podawanym na bazie wysoce aktywnej chemioterapii plus anty-VEGF.

“Chociaż liczby są ograniczone i reprezentują podzbiór populacji badanej, wizualna inspekcja wykresów nie sugeruje, że IS-IC prawdopodobnie użytecznie stratyfikuje pacjentów pod względem korzyści z monoterapii anty-PD-1” – zauważają autorzy.

Jakie działania niepożądane obserwowano w badaniu?

Wszystkich 35 uczestników, którzy rozpoczęli leczenie niwolumabem, doświadczyło co najmniej jednego zdarzenia niepożądanego w trakcie badania. Uczestnicy otrzymali medianę trzech cykli leczenia (zakres 1-18), przy całkowitej medianie czasu trwania terapii wynoszącej 11,9 tygodnia (zakres 3,9-77,0). Odsetek uczestników z przerzutami do wątroby, którzy osiągnęli 18 tygodni leczenia, wynosił 5,7%, a wśród tych bez przerzutów do wątroby – 20,0%. Odsetek uczestników osiągających 27 tygodni terapii wynosił odpowiednio 2,9% i 11,4%.

Zgłoszono łącznie 529 zdarzeń niepożądanych, z czego 92 były stopnia ≥3. Piętnaście zdarzeń niepożądanych dotyczyło co najmniej 15% uczestników – najczęstszymi były zmęczenie (21/35 uczestników) i anoreksja (16/35 uczestników). Zgłoszono 48 poważnych zdarzeń niepożądanych u 25 uczestników, z czego 5 było związanych z leczeniem (u 5 różnych uczestników): gorączka neutropeniczna, ból brzucha, krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zmęczenie i podwyższony poziom bilirubiny we krwi. Żadne nie było śmiertelne.

Nie stwierdzono nowych sygnałów bezpieczeństwa ani wyraźnych dowodów hiperprogresji w tej populacji pMMR CRC wyselekcjonowanej biomarkerem. Progresja choroby została zgłoszona jako czynnik przyczyniający się do przerwania leczenia u 28 z 35 uczestników (80,0%). Dla pacjentów z przerzutami do wątroby mediana czasu do przerwania leczenia wynosiła 9,8 tygodnia, a dla tych bez przerzutów do wątroby – 19,0 tygodni.

Jakie mechanizmy mogą tłumaczyć oporność przerzutów wątrobowych na immunoterapię?

Autorzy badania przedstawiają fascynującą dyskusję na temat mechanizmów oporności przerzutów wątrobowych na blokadę punktów kontrolnych immunologicznych. Makrofagi przerzutów wątrobowych wydają się być głównymi mediatorami ogólnoustrojowej supresji limfocytów T, prowadząc do zmniejszonej skuteczności immunoterapii. Dane sekwencjonowania RNA pojedynczych komórek pokazują, że wysoce immunosupresyjne makrofagi SPP1+ oraz MRC1+CCL18+ są istotnie wzbogacone w przerzutach wątrobowych CRC w porównaniu z pierwotnym CRC.

Te wzbogacone w przerzuty wątrobowe makrofagi związane z guzem (TAM) wyrażają szerokie spektrum kluczowych cząsteczek krytycznych dla napędzania alternatywnej polaryzacji makrofagów w kierunku fenotypu immunosupresyjnego w większym stopniu niż pierwotny CRC i mają niższą ekspresję genów prozapalnych. W przerzutach wątrobowych makrofagi SPP1+ wchodzą w interakcje z fibroblastami związanymi z rakiem (CAF). Te TAM przeprogramowują CAF poprzez regulację ich komponentów matrysomu, a ligandy CAF regulują ekspresję kluczowych cząsteczek związanych z SPP1+TAM. Ta interakcja napędza bogatą w angiogenezę, immunosupresyjną i wykluczającą układ odpornościowy niszę w przerzutach wątrobowych CRC.

Skuteczna neoadjuwantowa chemioterapia u pacjentów z CRC z przerzutami wątrobowymi wpływa głównie na kompartment szpikowy przerzutów wątrobowych. W przerzutach wątrobowych odpowiadających na neoadjuwantową chemioterapię następuje spadek makrofagów SPP1+ i wzrost cytotoksycznych limfocytów T – efekt nieobserwowany w pierwotnym CRC. W przerzutach wątrobowych postępujących podczas neoadjuwantowej chemioterapii następuje wzrost makrofagów SPP1+ i MRC1+CCL18+ oraz spadek cytotoksycznych limfocytów T. W próbkach odpowiadających następuje wyraźny spadek trajektorii od monocytów S100A9+ do makrofagów – efekt nieobserwowany w niereagujących przerzutach wątrobowych.

Biorąc pod uwagę znaczenie TREM2 i VISTA w biologii alternatywnie spolaryzowanych, metabolicznie przeprogramowanych TAM w przerzutach wątrobowych, antagonizm TREM2 i immunoterapia kombinowana anty-VISTA wydają się obiecującymi kierunkami do zbadania. Terapia kombinowana obejmująca inhibicję CEBPΒ, kluczowego czynnika transkrypcyjnego aktywującego immunosupresyjny program alternatywnie spolaryzowanych TAM, jest również warta dalszych badań.

Co oznaczają wyniki ANICCA-Class II dla praktyki klinicznej?

Badanie ANICCA-Class II dostarcza pierwszych prospektywnych dowodów, że ekspresja MHC klasy II na komórkach nowotworowych nie jest użytecznym biomarkerem selekcyjnym dla monoterapii inhibitorem PD-1 w zaawansowanym pMMR CRC. Trwałą korzyść kliniczną osiągnęło jedynie 11% pacjentów, bez żadnej obiektywnej odpowiedzi, przy medianie PFS wynoszącej zaledwie 9 tygodni. Co kluczowe, żaden z 22 pacjentów z przerzutami do wątroby nie odniósł trwałej korzyści, podczas gdy u pacjentów bez zajęcia wątroby wskaźnik ten wynosił 23,1%.

Badanie potwierdza również, że immunoscore-immune checkpoint, mimo obiecujących wyników retrospektywnych w badaniu AtezoTRIBE z chemioterapią i bewacyzumabem, nie stratyfikuje pacjentów pod względem korzyści z monoterapii anty-PD-1. Wyniki te podkreślają konieczność zwalczania ogólnoustrojowej immunosupresji związanej z przerzutami wątrobowymi, aby umożliwić skuteczną blokadę punktów kontrolnych immunologicznych. Strategie przeprogramowujące makrofagi związane z guzem w przerzutach wątrobowych mogą okazać się kluczowe dla poprawy skuteczności immunoterapii w tej trudnej do leczenia populacji pacjentów.

Pomimo negatywnych wyników badania, autorzy podkreślają wartość prospektywnej walidacji biomarkerów i potrzebę dalszych wysiłków w zakresie odkrywania biomarkerów przewidujących pacjentów, którzy mogą odnieść znaczącą korzyść z leczenia anty-PD-(L)1 z terapią antyangiogenną lub bez niej. Retrospektywne dane dotyczące mocy predykcyjnej tsMHC-II w innych nowotworach wyraźnie wymagają prospektywnej walidacji.