W ostatnich badaniach naukowych pojawiły się istotne informacje dotyczące stosowania nivolumabu, monoklonalnego przeciwciała, które od 2014 roku jest stosowane jako inhibitor punktu kontrolnego układu odpornościowego w terapii nowotworowej. Chociaż nivolumab przynosi znaczne korzyści w leczeniu nowotworów, to jego stosowanie wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań neurologicznych. Jednym z nich jest wieloogniskowa rozproszona martwicza leukoencefalopatia, która może prowadzić do znacznego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Niniejsze doniesienie przedstawia przypadek 13-letniego chłopca z chłoniakiem Hodgkina, u którego po terapii nivolumabem wystąpiła ciężka toksyczność ośrodkowego układu nerwowego.
Opis przypadku: historia pacjenta i przebieg leczenia
Pacjent, zdrowy do siódmego roku życia, został zdiagnozowany z chłoniakiem Hodgkina w stadium IV-B. Leczenie rozpoczęto od chemioterapii ABVD (doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna i dakarbazyna), a następnie zastosowano radioterapię. Po roku stwierdzono nawrót choroby, co skłoniło do wdrożenia drugiej linii chemioterapii z użyciem gemcytabiny i winorelbin, a następnie terapii ratunkowej brentuximabem oraz ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd). Po uzyskaniu częściowej odpowiedzi na leczenie nivolumabem, pacjent przeszedł sześć cykli terapii (3 mg/kg co dwa tygodnie), a badanie PET-CT wykazało brak aktywności FDG. Niestety, miesiąc po zakończeniu terapii pojawiły się niepokojące objawy neurologiczne.
Wyniki: objawy neurologiczne i diagnostyka
Po miesiącu od ostatniego podania nivolumabu, pacjent zaczął doświadczać zaburzeń widzenia, a także dezorientacji i niewłaściwych reakcji, co sugerowało wystąpienie zespołu Antona. Badania kliniczne wykazały obniżoną siłę w kończynach oraz zmiany w stanie świadomości. Pierwsze badanie MRI ujawniło bilateralne hiperintensywności w obszarach korowych i podkorowych, co wskazywało na poważne uszkodzenia mózgu. Po dwóch tygodniach stan pacjenta uległ pogorszeniu, wystąpiła hemiplegia, afazja oraz encefalopatia, a badania EEG potwierdziły obecność napadów padaczkowych.
Analiza wyników badań obrazowych
W kolejnych badaniach MRI stwierdzono znaczne obrzęki w płacie czołowym i korze insularnej, a także nowe ogniska hiperintensywne, co budziło obawy dotyczące ostrej martwiczej encefalopatii. Mimo intensywnej terapii farmakologicznej, w tym stosowania leków przeciwpadaczkowych oraz immunoglobuliny dożylnej, stan pacjenta nie uległ poprawie. Ostatecznie, po miesiącu, MRI wykazało rozwijające się bilateralne cysty oraz gliosis, co wskazywało na postępujące uszkodzenie mózgu.
Dyskusja: znaczenie wczesnej detekcji i monitorowania
Od momentu wprowadzenia nivolumabu do terapii onkologicznej, zidentyfikowano szereg poważnych działań niepożądanych związanych z jego stosowaniem. Częstość występowania powikłań neurologicznych wśród pacjentów otrzymujących nivolumab wynosi od 2% do 4%, przy czym cięższe przypadki występują rzadziej, w mniej niż 0,4% przypadków. W przypadku stosowania nivolumabu w połączeniu z inhibitorami CTLA-4, takimi jak ipilimumab, częstość powikłań może wzrosnąć nawet do 14%. W przypadku naszego pacjenta wystąpiła rzadko spotykana, ale poważna komplikacja neurologiczna, jaką jest wieloogniskowa martwicza leukoencefalopatia.
Kluczowe aspekty diagnostyczne i terapeutyczne
Wieloogniskowa martwicza leukoencefalopatia objawia się szerokim zakresem objawów klinicznych, w tym zaburzeniami świadomości, konfuzją, drgawkami oraz deficytami neurologicznymi. Kluczowe jest wczesne rozpoznanie oraz ciągłe monitorowanie pacjentów poddawanych terapii nivolumabem. Regularne badania neurologiczne są niezbędne, aby szybko zidentyfikować potencjalne działania niepożądane i podjąć odpowiednie kroki. W przypadku wystąpienia poważnych objawów neurologicznych, takich jak encefalopatia, konieczne jest natychmiastowe przerwanie terapii.
Podsumowanie: konieczność wielodyscyplinarnego podejścia
Przypadek tego pacjenta podkreśla znaczenie wczesnego rozpoznawania poważnych działań niepożądanych związanych z terapią nivolumabem. Mimo że leki te zrewolucjonizowały leczenie nowotworów, ryzyko poważnych powikłań, takich jak wieloogniskowa martwicza leukoencefalopatia, jest realne. Współpraca zespołów neurologicznych, onkologicznych i intensywnej terapii jest kluczowa dla optymalizacji opieki nad pacjentami doświadczającymi ciężkich efektów ubocznych immunoterapii. Niezbędne jest również zrównoważenie korzyści terapeutycznych stosowania nivolumabu z ryzykiem poważnej toksyczności, co wymaga bliskiego monitorowania i wczesnej interwencji.
Bibliografia
Algahtani Hussein, Shirah Bader, Alameen Mohamed Najm Aldeen, Saeed Abdulrahman Bin and Alqahtani Alwaleed Abdulhadi. Multifocal disseminated necrotizing leukoencephalopathy as severe central nervous system toxicity from nivolumab therapy for Hodgkin lymphoma: a case report. Encephalitis 2024, 5(1), 21-26. DOI: https://doi.org/10.47936/encephalitis.2024.00101.
